FICHE PERSONELLE
NOUVELLE INSCRIPTION
INTÉRÊT
Région intéressée :
DONNÉES PERSONNELLES DU MÉNAGE
 
Titre
Nom
Prénom
Pays
Code postal & Localité
Nr. & Rue
Mobile
Téléphone
E-Mail
Matricule national
État civil
Lien de parenté
 
Titre
Nom
Prénom
Pays
Code postal & Localité
Nr. & Rue
Mobile
Téléphone
E-Mail
Matricule national
État civil
Demandeur
 
Titre
Nom
Prénom
Mobile
E-Mail
Matricule national
État civil
Lien de parenté
Co-Demandeur
ADRESSE DU LIEU DE TRAVAIL PRINCIPAL
 
Code Postal & Localité
Adresse de traville (Nr. & Rue)
 
Code Postal & Localité
Adresse de traville (Nr. & Rue)
 
Code Postal & Localité
Adresse de traville (Nr. & Rue)
Demandeur
 
Code Postal & Localité
Adresse de traville (Nr. & Rue)
Co-Demandeur
ENFANTS
Prénom
Nom
Sexe
Matricule national
Garde alternée
Droit de visite
AUTRES MEMBRES DU MÉNAGE À CHARGE (EX. PARENTS; SOEURS; FRÈRES,...)
Prénom
Nom
Sexe
Matricule national
Lien de parenté
DONNÉES SUR VOTRE LOGEMENT ACTUEL
Type de logement actuel
Propriétaire actuel
Nom / Specification
Montant du loyer mensuel actuel (€)
Nombre de chambres actuelles
Contrat de bail actuel
Date de fin du contrat de bail / résiliation
Composition de votre logement actuel :
Salle de bain (avec douche ou baignoire)
WC (séparé ou dans la salle de bain)
Cuisine
BESOIN D'UN LOGEMENT SPÉCIAL
Un certificat de maladie en tant que preuve sera demandé avant l'attribution d'un logement.
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